Urteile
Anforderungen an Dokumentation durch KH
(Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil v. 25.01.2017 - L 9 KR 144/15)

In diesem Fall nutzte das LSG Berlin-Brandenburg die Gelegenheit auszuführen, welche Anforderungen an die Dokumentation durch das Krankenhaus zu stellen sind. Vorliegend ergaben sich aus den Patientenunterlagen einige Unstimmigkeiten, die den Senat dazu veranlassten, die Patientendokumentation des Krankenhauses zu rügen.

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten aufgrund eines Hämorrhoidalleidens. Ausweislich des Operationsberichts wurde eine „transanale Prolapsresektion und Anopexie nach Longo“ durchgeführt. In dem Bericht heißt es u.a., die Inspektion zeige einen deutlichen Analprolaps, gut reponibel; nach Fixierung des Analspekulum werde ein großer Mukosaprolaps sowie eine ausgeprägte Intussuszeption etwas oberhalb der Basis des Hämorrhoidalansatzes sichtbar. Weiter heißt es darin, mittels eines sog. Staplers sei eine vollständige Resektion des Mukosaprolapses inklusive Aufhebung der Intussuszeption erfolgt. 

Nach Einschaltung des MDK bemängelte die Beklagte einige Widersprüchlichkeiten. Zum Beispiel wurde dokumentiert die Entfernung eines Mukosaprolapses (Darmschleimhaut) finde bei der LONGO-Methode statt. Die histologische Untersuchung beschreibe hingegen eine Rektumwandresektion, dies entspreche einer STARR-Operation.

Aufgrund dieser und weiterer Unregelmäßigkeiten wies der Senat daraufhin, dass vergütungsrelevante intraoperative Umstände vom Krankenhaus in der Regel so festzustellen und ggf. zu dokumentieren sind, dass sie einer Überprüfung durch die Krankenkasse als Kostenträgerin zugänglich sind. Diesem Erfordernis sei das Krankenhaus hier nicht gerecht geworden. Aufgrund fehlender Angaben zu Ausmaß und Ausdehnung der Intussuszeption und fehlender bildlicher Darstellungen des Rektumprolapses, könnte die Feststellung einer sofort behandlungsbedürftigen Intussuszeption nur auf die Angaben des Operateurs gestützt werden. Grundsätzlich können medizinische Feststellungen zwar im Zusammenhang mit stationären Krankenhausbehandlungen auch auf Zeugenaussagen der behandelnden Krankenhausmitarbeiter gestützt werden. Aber sind diese nicht mit anderweitigen Erkenntnissen in Einklang zu bringen reichen schon wegen der Erfordernisse wirksamen Rechtsschutzes gegen Unwirtschaftlichkeit zeugenschaftliche Angaben allein typischerweise nicht aus. Aufgrund dessen sind dem behandelnden Krankenhaus die Unstimmigkeiten anzulasten.

Quelle: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=191119

Tinnitus rechtfertigt keine stationäre Behandlung
Sozialgericht Düsseldorf, Urteil v. 16.01.2017 - S 47 KR 1165/13 [Verfahren von DIRKMANN Rechtsanwälte]

Die Beteiligten stritten über die Vergütung einer vollstationären Behandlung eines Tinnitus.

Im Vorliegenden Fall wurde der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient stationär wegen eines Tinnitus mit einer Infusionstherapie mit Haes/Procain behandelt. Nachdem die Beklagte sich weigerte die Kosten für die Behandlung zu übernehmen, forderte die Klägerin klageweise Kostenerstattung für die erfolgte Behandlung.

Die Klage wurde abgewiesen. Nach Ansicht des Gerichts erfolge eine Tinnitus- und Hörsturzbehandlung vorzugsweise ambulant. Nur in Einzelfällen könne eine stationäre Behandlung gerechtfertigt sein, beispielsweise, wenn eine Vorerkankung des Ohres vorliege. Dies könne aber im vorliegenden Fall nicht belegt werden. Des Weiteren sei die vom Krankenhaus vorgenommene Behandlung mit Haes und Procain für die Behandlung von Tinnitus oder eines Hörsturzes überholt. Zwar sei die Behandlung geeignet gewesen, allerdings aufgrund alternativer Behandlungsmöglichkeiten nicht erforderlich. Deshalb sei statt der vollstationären eine ambulante Behandlung abzurechnen.


Quelle: http://krankenkassenanwalt.de

Bösartige Neubildungen im Sinne des ICD-Kodes C97
(Landessozialgericht für das Saarland, Urteil vom 25.03.2015 – L 2 KR 103/13 WA)

Das Landessozialgericht hat in seinem Urteil vom 25.03.2015 Feststellungen zur Kodierung „Bösartige Neubildungen“ nach ICD-10-GM getroffen. Es hat festgestellt, dass aufgrund der systematischen Stellung des ICD-Kodes C97! und seiner Bezeichnung unter bösartigen Neubildungen nur bösartige Neubildungen zu verstehen sind, deren Verschlüsselung durch die ICD-Kodes C00 bis C96 zu erfolgen hat.

Dem Wortlaut des Kodes C97! sei nicht zu entnehmen, dass er auch zusammen mit Neubildungen im Sinne der D00 bis D48, hier insbesondere D04.3, verschlüsselt werden könne.

Dabei sei es unerheblich, ob ein In-situ-Karzinom aus medizinischer Sicht auch als bösartige Neubildung gewertet werden könne.

Quelle: Vollständiger Urteilstext noch nicht veröffentlicht (wird nach Veröffentlichung hier aktualisiert)

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Keine Abrechnung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung (8-980)...
(BSG Urteil vom 18. Juli 2013, B 3 KR 25/12 R)

Leitsätze:

Die intensivmedizinische Komplexbehandlung im Sinne des OPS-Kodes 8-980 kann nicht abgerechnet werden, wenn nach der Organisationsstruktur des Krankenhauses der ärztliche Bereitschaftsdienst nachts und am Wochenende nicht ausschließlich für die Versorgung der Patienten der Intensivstation, sondern auch der Patienten der Normalstation zuständig und deshalb eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet ist.

Begründung:
Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Nach dem OPS-Kode 8-980 für das Jahr 2008 musste eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet sein. Das war hier nicht der Fall, weil nur montags bis freitags in der Zeit von 8.00 Uhr bis 16.30 Uhr ein Arzt ständig anwesend war. In der übrigen Zeit, d.h. wochentags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wochenende, war jedoch nur ein Bereitschaftsdienst für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der darin eingegliederten Intensivstation zuständig. Dies reichte zur Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung nicht aus. Auf die Frage, ob wegen des hohen Arbeitsanfalls gleichwohl ein Arzt ständig auf der Intensivstation zugegen war, kam es mithin nicht an.

Tenor:
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. Januar 2012 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Quelle: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&nr=13167

Fachärztliche Behandlungsleitung bei Abwesenheit
(BSG, Urteil v. 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R)

Das Urteil:

Das BSG hatte sich in diesem Fall mit der Kodierbarkeit einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung zu befassen. Der Kode verlangt eine fachärztliche Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Klinische Geriatrie“ bzw. einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich „Klinische Geriatrie“. Der einzige Arzt im Krankenhaus der Klägerin, welcher diese Anforderungen erfüllt, war während der streitgegenständlichen Behandlung neun Tage abwesend. Damit war dieses Mindestmerkmal aus Sicht des BSG nicht erfüllt, weshalb der OPS-Kode nicht abgerechnet werden konnte.

Quelle: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2014&nr=13582

Kodierung der M96.6 als Nebendiagnose
(L 5 KR 411/17 (Bayerisches Landessozialgericht vom 02.07.2019)

 

Die Beteiligten stritten sich vorliegend über die Kodierung der Fraktur des Femurschaftes während einer Hüft-TEP.

Die Klägerin ist Trägerin einer orthopädischen Fachklinik und behandelte das gesetzlich krankenversicherte Mitglied der Beklagten wegen Coxarthrosen mit Retroversion der Pfanne vollstationär. Operativ wurde dem Versicherten eine Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP) implantiert. Während der Operation ereignete sich beim letzten Schlag der Einbringung des vorgesehenen Kurzschaftes eine ca. 4 cm lange Fissur des Schaftes des Oberschenkelknochens. Der von der Beklagten beauftragte MDK kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass die Klägerin unzutreffend nach der ICD 10 als Nebendiagnose die Ziffer M96.6 kodiert habe. Zutreffend sei vielmehr die Ziffer Y96.6!. Dem widersprach die Klägerin. Y69! kodiere lediglich „Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung“, was Dosierungsfehler, kontaminierte Substanzen, unzulängliche aseptische Kautelen, versehentlich zurückgelassene Fremdkörper, versehentliche Schnitte, Punktion, Perforation oder Blutungen sowie vorzeitige Behandlungs-abbrüche erfasse, nicht aber den vorliegenden Fall des Versicherten.

Mit Gerichtsbescheid vom 03.11.2014 hatte das Sozialgericht Landshut die auf Zahlung der restlichen Vergütung durch die Beklagte gerichtete Klage abgewiesen. Auch die Berufung der Klägerin blieb ohne Erfolg. Nach Auffassung des Bayerischen Landessozialgerichts dürfe die Kodierung M96.6 bereits aufgrund ihres Wortlauts nicht als Nebendiagnose angewandt werden. Die Kodierung M96 „Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte“ beziehe sich nach dem Wortlaut nur auf die Zeit „nach“ der Implantierung. In dem vorliegenden Fall war im Zeitpunkt des Knochenrisses die Einsetzung des Kurzschaftes der TEP und somit die Operation jedoch noch nicht abgeschlossen. Die Textdefinition der ICD-10 M96.6 sei somit nicht erfüllt worden.

Quelle: www.jusmedica.de

Nachstationäre Behandlung
(BSG, Urteil v. 01.07.2014 - B 1 KR 51/12 R)

Der Fall:
Das Krankenhaus erbrachte strahlentherapeutische Leistungen zunächst (voll-)stationär, nach der erfolgten Entlassung in den ersten 14 Tagen nachstationär und danach ambulant (über eine bestehende Ermächtigung). Das Krankenhaus rechnet nunmehr eine Fallpauschale ab, die sich unter Einbeziehung der nachstationär erbrachten Leistungen ergibt. Die Krankenkasse verweigert die Zahlung mit dem Hinweis, dass diese Leistungen ambulant hätten erbracht werden können und eine nachstationäre Behandlung hier nicht medizinisch erforderlich war.

Das Urteil:
Das BSG verneint in diesem Fall die zusätzliche Vergütung gem. der Vergütungsvereinbarung nach § 115a Abs. 3 SGB V. Diese setze voraus, dass die nachstationäre Behandlung medizinisch erforderlich sei. Dies sei im vorliegenden Fall nicht gegeben, da eine vertragsärztliche Versorgung ausgereicht hätte. Der Vorrang der ambulanten Behandlung aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V gelte auch für den vor- und nachstationären Bereich.

Quelle: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&sid=1000d1bfb771a5735e2ff9ead0a5eeaf&nr=13172&pos=0&anz=1

Fallzusammenführung nach § 3 Abs. 3 FPV
(Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil v. 10.12.2014 - L 1 KR 330/13)

Der Fall:
Krankenhaus und Krankenkasse stritten in diesem Fall über eine Fallzusammenführung nach § 3 Abs. 3 FPV, welche die Krankenkasse vorgenommen hatte. Die Klage des Krankenhauses, welches sich gegen diese Fallzusammenführung wehrte und eine weitergehende Vergütung verlangte, wurde abgewiesen.

Wird ein Patient aus einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt und von diesem innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum eines ersten Krankenhausaufenthalts in dieses Krankenhaus zurückverlegt (Rückverlegung), hat das wiederaufnehmende Krankenhaus nach § 3 Abs. 3 FPV die Falldaten des ersten Krankenhausaufenthalts und aller weiteren innerhalb dieser Frist in dieses Krankenhaus aufgenommenen Fälle zusammenzufassen und eine Neueinstufung nach den Vorgaben des § 2 Abs. 4 S. 1-6 FPV in eine Fallpauschale durchzuführen sowie Abs. 2 Satz 1 anzuwenden.

Diese Voraussetzungen lagen hier - entgegen der Auffassung des Krankenhauses - vor, weil - so das LSG - hierbei die Verweildauer der Versicherten in dem klagenden Krankenhaus um die Tage zu kürzen ist, in denen keine medizinische Behandlungsbedürftigkeit bestand. Das Krankenhaus hat bei der Vergütung von Krankenhausbehandlungen durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse nur für eine „erforderliche“ Krankenhausbehandlung. Zwischen den streitenden Parteien war letztlich nicht mehr streitig, dass die Versicherte im Zeitraum vom 22.01.2009 bis 03.02.2009 nicht krankenhausbehandlungsbedürftig war. Dies hatte der Sachverständige in erster Instanz glaubhaft festgestellt. Dieser Zeitraum ist also bei der Berechnung des Zeitraums nach § 3 Abs. 3 FPV abzuziehen. Somit erfolgte die Rückverlegung „fiktiv“ innerhalb von 30 Kalendertagen.

Das Urteil:
Bei der Frage, ob eine Fallzusammenführung wegen Rückverlegung durchzuführen ist, sind Zeiträume, in denen keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bestanden hat, abzuziehen. Liegt die Rückverlegung danach innerhalb der 30-Tage-Regelung, ist die Fallzusammenführung durchzuführen.

Quelle:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=174509

Mindestmerkmale OPS 8-918
L 1 KR 170/15 (Sächsisches Landessozialgericht vom 10.04.2019)

 

Vorliegend waren die Voraussetzungen der Mindestmerkmale des Operationen- und Prozeduren-Schlüssels (OPS) 8-918 strittig. 

Die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin wurde in dem Zeitraum Krankenhaus der Klägerin wegen eines chronischen lumbalen Pseudoradikulärsyndrom vollstationär behandelt. Währenddessen behandelten u.a. zwei Diplompsychologen, die bei der Klägerin auf Grundlage von Honorarverträgen stundenweise tätig waren, die Patientin. Beide Psychologen befanden sich zu diesem Zeitpunkt in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. Darüber hinaus verfügten beide über eine „Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie“ gem. § 1 Heilpraktikergesetz (HeilprG). Fraglich war nun, ob unter diesen Umständen der OPS 8-918 abgerechnet werden durfte.

Nach Ansicht des Gerichts ergäbe die eng am Wortlaut orientierte Auslegung, dass die von dem OPS 8-918 geforderte Behandlung und Diagnostik durch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Fachdisziplin nur erfüllt werden könne, wenn diese unter Verantwortung eines entsprechenden Facharztes für Psychiatrie, Psychotherapie oder Psychosomatik oder eines Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werde.

Die "interdisziplinäre" Behandlung, die der OPS 8-918 verlange, setze nach dem Wortlaut des zugehörigen Hinweises die "Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen" (Satz 1) und die "Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen" (Satz 3) voraus, davon ("obligatorisch") eine "psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin". Für die vom OPS 8-918 verlangte interdisziplinäre Behandlung genüge es nicht, wenn Behandlungsmethoden (Diagnose- und Therapieverfahren) aus unterschiedlichen Fachdisziplinen zur Anwendung kommen; vielmehr müssten mindestens zwei Fachdisziplinen am Krankenhaus vertreten sein. Denn die Behandlung müsse unter "Einbeziehung" und die Diagnostik "durch" mehrere Fachdisziplinen am Krankenhaus erfolgen. Vertreten sei eine Fachdisziplin am Krankenhaus aber nur dann, wenn an diesem und für dieses ein Angehöriger der Fachdisziplin tätig sei.

Dabei beurteile sich nach dem Berufsrecht, wer Angehöriger einer Fachdisziplin ist. Danach sei Fachgebiet ein definierter Teil einer Fachrichtung der Medizin, für das nach vorgeschriebener Weiterbildung eine formelle Qualifikation (Facharztbezeichnung) erlangt werden könne.

Aus dem Vorstehenden folge, dass das Merkmal "psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Fachdisziplin" im OPS 8-918 nicht durch Psychologen, die über eine Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie nach § 1 Abs. 1 HeilprG verfügen, erfüllt werden könne. Denn diese seien weder den genannten ärztlichen Fachdisziplinen der Psychiatrie oder Psychosomatik noch der psychologischen Fachdisziplin der Psychologischen Psychotherapeuten zuzuordnen.

Somit konnte die Klägerin im streitgegenständlichen Zeitraum keine Diagnostik und Therapie unter Einbeziehung einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Fachdisziplin durchführen, da im Behandlungszeitraum für sie weder ein Facharzt für Psychiatrie oder Psychosomatik noch ein Psychologischer Psychotherapeut tätig geworden sei.

Quelle: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=208194

Kodierbarkeit einer akuten Blutungsanämie (D62)
(Hessisches Landessozialgericht, Urteil v. 30.10.2014 - L 8 KR 370/11 [Revision anhängig - B 1 KR 41/14 R])

Der Fall:

Zwischen den Parteien steht in Streit die Kodierbarkeit der Nebendiagnose D62. Postoperativ war es zu einer Nachblutung mit einem HB-Abfall gekommen, so dass am Operationstag eine Hämatomausräumung mit Umstechung der venösen Blutung im Bereich der linken Leiste durchgeführt wurde. Im Hinblick auf den möglichen Blutverlust und die eventuelle Notwendigkeit der Durchführung einer Fremdbluttransfusion wurden für beide Eingriffe vorsorglich zwei Blutkonserven bereitgestellt und eine sog. „Blutkreuzung“ veranlasst. Hierbei wird eine Blutprobe des Patienten mit einer Blutprobe des vorgesehenen Spenderbluts vermischt, um zu testen, ob es zu Verklumpungen in den gemischten Proben kommt. Zu einer Bluttransfusion kam es aber nicht. Intraoperativ erfolgte im Rahmen der Revisions-OP die Gabe von 1000 I.E. Protamin, einem Mittel zur schnelleren Aufhebung der Heparinwirkung und damit zur Blutstillung. Weiter wurden während der Revisions-OP 1000 ml NaCl (Natriumchlorid) zum Volumenausgleich intravenös verabreicht.

Das Urteil:
Für die Kodierung der Diagnose D62 müssen Therapien eingesetzt werden, die über eine spezifische Indikation zur Behandlung einer akuten Anämie verfügen und nicht nur allgemein für den Einsatz zur Unterbindung einer akuten Blutung geeignet sind.

Das Behandlungsgeschehen wird in diesem Fall am präzisesten von der ebenfalls vom Krankenhaus kodierten Nebendiagnose T81.0 „Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffs, anderenorts nicht klassifiziert“ erfasst. Aus dem Wortlaut ergibt sich, dass diese immer dann zu verwenden ist, wenn die Blutung und das Hämatom im Vordergrund stehen bzw. behandelt werden müssen. Klassische Maßnahmen stellen in einem solchen Fall die Blutstillung und die Hämatomevakuation dar. Beides ist in diesem Fall erfolgt.

Wollte man in einem solchen Fall automatisch als weitere Nebendiagnose D62 „Akute Blutungsanämie“ ansetzen, so ließen sich echte operative oder postoperative massive Blutverluste, bei denen es der Therapie eines HB-Abfalls durch Erythrozyten-Substitution und/oder Eisengabe bedarf, nicht mehr abgrenzen. Die D62 verlöre ihre eigenständige Bedeutung.

Quelle: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=173883&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=

 

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